Perspectivas clave: Desarrollamos una plataforma de procesamiento de reclamaciones por discapacidad basada en agentes para una aseguradora Fortune 100, ayudando a estructurar la compleja lógica de adjudicación, reducir el tiempo de alineación técnica de semanas a un par de días y crear una base de producción para más de 500.000 reclamaciones procesadas anualmente.

Sobre el cliente

Hemos tenido la oportunidad de trabajar estrechamente con una de las empresas de seguros más grandes del mundo en una iniciativa de IA de alta complejidad: automatizando sus operaciones de reclamaciones por discapacidad y permisos laborales.

El cliente procesa más de 500.000 reclamaciones al año en un entorno altamente regulado donde cada decisión depende de normativas federales, estatales y específicas de cada empleador. No se trata de transacciones simples; requieren documentación, comprobaciones de elegibilidad, cálculos de beneficios, excepciones y revisión humana, todo lo cual debe permanecer trazable y conforme a la normativa.

El desafío

El objetivo era automatizar uno de los flujos de trabajo operativos más complejos del cliente: la adjudicación de reclamaciones por discapacidad, comenzando con la maternidad como implementación inicial.

• Flujos de trabajo complejos entre múltiples sistemas: Los casos de maternidad a menudo combinan componentes de discapacidad a corto plazo y ausencias, cada uno de los cuales requiere comprobaciones de derechos, cálculos de beneficios, compensaciones y criterios de decisión independientes.
• Base de conocimientos fragmentada: Las reglas estaban dispersas en documentos de planes, regulaciones legales, software interno, guías para empleadores y la memoria institucional de los operadores de reclamaciones.
• Cuellos de botella en la escalabilidad: Incorporar un nuevo plan de empleador significaba redescubrir y validar manualmente las reglas desde cero, lo que hacía que el proceso fuera lento de escalar, difícil de auditar y propenso a inconsistencias.

El cliente necesitaba reducir el esfuerzo manual e impulsar la coherencia sin comprometer la supervisión humana, el cumplimiento normativo ni la capacidad de auditoría.

El enfoque de Marvik y la ejecución de nuestros ingenieros de IA desplegados en terreno

Antes de escribir una sola línea de código, realizamos una sesión de alineación presencial con los equipos de TI y cumplimiento del cliente. Esto permitió resolver decisiones técnicas, operativas y de cumplimiento desde el principio, acelerando el inicio del proyecto en más de dos semanas.

A partir de ahí, nuestro equipo trabajó directamente con los especialistas en reclamaciones para entender cómo se tomaban las decisiones en la práctica. Ayudamos a identificar reglas no documentadas, definir responsabilidades en los flujos de trabajo y transformar el conocimiento fragmentado sobre reclamaciones en un sistema estructurado y funcional.

La solución se diseñó como una plataforma de agentes que cubre todo el ciclo de vida de las reclamaciones por discapacidad:

• Base de conocimientos: Estructuramos las reglas específicas de cada empleador, las condiciones de elegibilidad, las fórmulas de beneficios, las compensaciones y las relaciones entre fuentes en una capa de conocimiento auditable y consultable.
• Agentes de procesamiento de reclamaciones: Desarrollamos agentes especializados en ausencias y discapacidad a corto plazo para aplicar reglas, realizar cálculos, señalar información faltante o contradictoria en los documentos y preparar recomendaciones respaldadas por fuentes para su aprobación humana.
• Marco de evaluación: Definimos conjuntos de datos de referencia y umbrales de precisión para validar el rendimiento de los agentes antes de su despliegue general en producción.
• Interfaz de operaciones en tiempo real: Diseñamos una interfaz donde los asociados pueden revisar el razonamiento de la IA a nivel de reclamación, los gerentes pueden supervisar el rendimiento y los líderes pueden acceder a métricas operativas.
• Entornos de agentes reutilizables: Creamos bases compartidas para estandarizar la forma en que se construyen, prueban, gobiernan y despliegan los futuros flujos de trabajo de reclamaciones.

Resultados e impacto

• Alineación técnica acelerada: El inicio presencial condensó semanas de alineación en 2 días intensivos y ayudó a impulsar el proyecto con mayor rapidez.
• Más de 500 000 reclamaciones gestionadas al año: La base de la plataforma está diseñada para dar soporte a una de las líneas de reclamaciones de mayor volumen del cliente.
• Lógica de reclamaciones estructurada y auditable: Las reglas, los cálculos, las fuentes, el razonamiento de los agentes y las acciones humanas se organizan en un flujo de trabajo trazable.
• Supervisión humana garantizada: Los asociados mantienen el control de las decisiones críticas, mientras la IA apoya en la revisión, la recomendación y la documentación.
• Base reutilizable para escalar: Las mismas estructuras de conocimiento, patrones de evaluación y herramientas de agentes pueden dar soporte a futuros tipos de reclamaciones y planes de empleador.

¿Por qué es importante?

La IA empresarial no llega a producción solo con software. Requiere un profundo contexto del sector, alineación interdepartamental, una gobernanza clara y un modelo de ingeniería que conecte los objetivos de negocio de alto nivel con la entrega en producción.

Este proyecto refleja la forma de trabajar de Marvik: nativos en IA desde 2018 y con un enfoque de despliegue directo. Trabajamos dentro de su entorno real, alineando a los equipos de TI, cumplimiento y negocio para transformar operaciones no documentadas en plataformas de IA escalables, gobernadas y listas para producción.